بهترين مرجع گزيده مطالب

سطح مطلوب کلسترول LDL برای بیماران مبتلا به بیماری های قلبی عروقی چقدر است؟

سطح بالای کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (LDL-C) یکی از عوامل اصلی بیماری عروق کرونر قلب است. کاهش سطح LDL به واسطه دارو و/یا رژیم غذایی برای کاهش خطر بیماری های قلبی عروقی شناخته شده است. اثربخشی سطح پایین LDL در کاهش خطر حوادث عروقی آترواسکلروتیک در مقاله ای که اخیراً در مجله غدد درون ریز و کلینیک های متابولیسم آمریکای شمالی منتشر شده است مورد بحث قرار گرفته است.

زمینه

هیپرکلسترولمی یک وضعیت پزشکی است که با سطح بسیار بالای LDL در خون مشخص می شود. LDL به عنوان کلسترول "بد" در نظر گرفته می شود زیرا در دیواره رگ ها تجمع می یابد و منجر به باریک شدن و سخت شدن رگ ها و انسداد در جریان خون می شود. در ابتدا، سطح کلسترول خون 300 میلی گرم در دسی لیتر بر اساس آمار جمعیت، حد نرمال بالایی در نظر گرفته شد.

تقریباً تمام سلول های هسته دار پستانداران می توانند کلسترول را سنتز کنند و LDL فقط برای بازیافت آن مورد نیاز است. نوزادان انسان در مقایسه با کودکان خردسال و بزرگسالان دارای سطوح بسیار پایین LDL هستند. مقادیر زیادی کلسترول مورد نیاز برای رشد مغز جنین در داخل مغز سنتز می شود.

بیماری های ناشی از جهش در گیرنده های LDL، مانند کلسترول خونی خانوادگی، می توانند به طور قابل توجهی سطح LDL خون را افزایش دهند و منجر به ایجاد انفارکتوس میوکارد و سایر حوادث آترواسکلروتیک شوند.

اثربخشی کاهش سطح LDL خون در کاهش خطر بیماری عروق کرونر قلب اولین بار در کنفرانس اجماع مؤسسه ملی بهداشت (NIH) که در سال 1984 برگزار شد، مورد بحث قرار گرفت. در سال 1987، لواستاتین، اولین داروی استاتین، به بازار معرفی شد. اثربخشی قابل توجهی در کنترل سطح LDL خون نشان داد. پس از آن، بسیاری از داروهای کاهش دهنده کلسترول با اثربخشی بالا ساخته شده اند، از جمله آتورواستاتین، و روزوواستاتین، ازتیمیب.

اکثر داروهای کاهنده کلسترول اثربخشی قابل توجهی در کاهش سطح LDL خون نشان داده اند که متعاقباً خطر انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی و سایر حوادث آترواسکلروتیک را کاهش می دهد. درمان با PCSK9 (یک پروتئاز کبدی) آنتی‌بادی‌های مونوکلونال (alirocumab و evolocumab) در ترکیب با داروهای استاتین سطح LDL را تا 50% کاهش می‌دهد.

بر اساس دستورالعمل های اروپایی فعلی، سطح LDL خون 40 میلی گرم در دسی لیتر به عنوان آستانه هدف برای درمان بیمارانی در نظر گرفته می شود که دو یا چند رویداد مهم آترواسکلروتیک را متحمل شده اند.

پروفایل ایمنی داروهای کاهنده کلسترول

استاتین ها، که ستون فقرات درمان کاهش کلسترول هستند، با برخی از عوارض جانبی نامطلوب، از جمله آسیب عضلانی و دیابت جدید همراه هستند. با این حال، شواهد فراوانی وجود دارد که نشان می‌دهد علائم عضلانی مربوط به درمان با استاتین به دلیل اثر nocebo (نتیجه درمانی منفی ناشی از ناباوری بیمار در مورد درمان) ایجاد می‌شود.

نشان داده شده است که درمان با آلیروکوماب برای بیش از 6 ماه سطوح LDL را به کمتر از 15 میلی گرم در دسی لیتر کاهش می دهد، بدون اینکه عوارض شدیدی از جمله اختلالات شناختی، دیابت تازه شروع شده و سکته هموراژیک ایجاد کند. نتایج مشابهی در درمان با Evolocumab مشاهده شده است.

نشان داده شده است که کاهش سطح خونی PCSK9 به میزان 80 تا 90 درصد با واسطه اینکلسیران (siRNA) باعث کاهش 50 درصدی سطح LDL بدون ایجاد عوارض جانبی جدی می شود. روی هم رفته، این مشاهدات نشان می‌دهد که سطوح بسیار پایین LDL که از طریق درمان‌های کاهش دهنده کلسترول به دست می‌آید، با هیچ خطر عمده‌ای برای سلامتی مرتبط نیست.

کاربرد سطح بسیار پایین LDL

کارآزمایی‌های بالینی زیادی برای بررسی تأثیر کاهش سطح LDL در کاهش خطر قلبی عروقی انجام شده است. با توجه به این کارآزمایی ها، خطر حوادث قلبی عروقی را می توان تا 22 درصد به ازای کاهش 1 میلی مول در لیتر در سطح LDL کاهش داد. سطح LDL خون 25 تا 50 میلی گرم در دسی لیتر در بیماران مبتلا به بیماری عروقی آترواسکلروتیک بهینه در نظر گرفته شده است. با این حال، مشاهده شده است که کاهش سطح LDL کمتر از 25 میلی گرم در دسی لیتر هیچ مزیت درمانی اضافی در این بیماران ایجاد نمی کند.

بر اساس شواهد موجود جمع‌آوری‌شده از کارآزمایی‌های بالینی پیامدهای قلبی عروقی در مقیاس بزرگ، سطح LDL 40 میلی‌گرم در دسی‌لیتر یا کمتر از نظر کاهش قابل‌توجه خطر حوادث قلبی عروقی مفید در نظر گرفته می‌شود.

مشاهدات برجسته

دو نکته عمده در مقاله حاضر بر اساس یافته های کارآزمایی بالینی در مقیاس بزرگ برجسته شده است. سطح LDL خون 40 میلی گرم در دسی لیتر یا کمتر به عنوان آستانه هدف برای داروهای کاهش دهنده کلسترول در بیمارانی که دو یا چند رویداد آترواسکلروتیک را تجربه کرده اند، تعیین شده است.

اگرچه هیچ عارضه جانبی نامطلوبی در پاسخ به سطح LDL 25 میلی گرم در دسی لیتر ثبت نشده است، کاهش بیشتر سطح LDL ممکن است هیچ سود اضافی در بیماران مبتلا به بیماری های قلبی عروقی ایجاد نکند.